BIOINFORME

INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO

A urina é um ultrafiltrado estéril do sangue. Na ausência de infecção, ela emerge dos rins e da bexiga, livre de microrganismos. Durante a passagem pela uretra distal, no homem, e pela uretra e tecidos adjacentes na mulher, pequeno número de bactérias pode entrar na corrente urinária como contaminantes. Os mais comuns são Lactobacillus spp., Corynebacterium spp., estreptococos do grupo viridans, estafilococos coagulase-negativa, estreptococos não-hemolíticos e anaeróbios. Patógenos em potencial, como as enterobactérias e ocasionalmente as leveduras, podem também estar presentes como colonizadores transitórios.

Os agentes etiológicos das infecções do trato urinário em geral são microrganismos de crescimento rápido. Escherichia coli, Enterococcus spp., Klebsiella-Enterobacter spp., Proteus spp. e Pseudomonas spp. representam a maioria dos isolamentos, tanto em pacientes hospitalizados quanto em ambulatoriais. Até 50% do total de infecções adquiridas em hospitais gerais são urinárias. A Escherichia coli é o microrganismo mais freqüente nas infecções não-complicadas do trato urinário. Em mulheres adultas jovens, o segundo microrganismo mais comum é o Staphylococcus saprophyticus. Nas infecções complicadas, os mais isolados são as enterobactérias. Tal como o Acinetobacier spp. e a Candida spp., elas também são freqüentemente encontradas em pacientes submetidos à instrumentação.

Entre as bactérias gram-positivas, o Staphylococcus aureus tende a ser mais invasivo e pode ser secundário à bacteriemia, produzindo abscessos renais. O Staphylococcus epidermidis é a causa mais freqüente de infecção associada ao uso de cateter. O Streptococcus beta-hemolítico do grupo B é particularmente importante como causa de infecção no recém-nascido e também pode produzir pielonefrite por bacteriemia em adultos. Os fungos estão relacionados principalmente a pacientes diabéticos, imunodeprimidos e ao uso prolongado de antibióticos e cateter. O Mycobacterium tuberculosis pode infectar os rins e ser isolado na urina

Em geral, as bactérias atingem o trato urinário por via ascendente ou, mais raramente, por via hematológica. As infecções do trato urinário podem envolver os rins, ureteres, bexiga e uretra, sendo as duas últimas mais comumente afetadas. Clinicamente, os quadros são variados. O mais freqüente é a cistite. Mulheres que apresentam cistite, na ausência de bacteriúria significativa em urina de emissão espontânea, são descritas como portadoras de síndrome uretral aguda ou síndrome de disúria-piúria. A pielonefrite pode ser assintomátca ou oculta, principalmente em pacientes com fatores predisponentes. Assim, mulheres com disúria aguda podem ter cistite aguda, pielonefrite oculta ou síndrome uretral aguda. A disúria também pode ser conseqüência de uretrite causada por Neisseria gonorrhoeae ou Chlamydia trachomatis.

É fundamental distinguir “bacteriúria”, que é a presença de bactérias na urina, de “bacteriúria significativa”, que indica que os microrganismos derivam de tecidos infectados e realmente estão se multiplicando na urina. A infecção do trato urinário pode, por vezes, limitar-se ao crescimento das bactérias na urina, sendo silenciosa e assintomática. É a assim chamada “bacteriúria assintomática”.

O método de referência para determinar a presença de “bacteriúria significativa” é a cultura quantitativa da urina. Para que os resultados tenham boa correlação com a clínica, é essencial que se disponha de amostra colhida de forma adequada: por emissão limpa do jato médio, punção suprapúbica ou cateter. A coleta do jato médio da urina e a higiene cuidadosa da região genital são fundamentais para a obtenção do espécime apropriado. Além disso, é importante lembrar que a urina é um excelente meio de cultura para microrganismos e, portanto, deve ser semeada logo após a coleta ou refrigerada até ser semeada.

Embora seja o mais traumático, o método mais confiável para a coleta de urina é a punção vesical suprapúbica, que tem sido utilizada como processo de escolha para o esclarecimento de casos duvidosos e na suspeita de infecções por anaeróbios.

Piúria concomitante com bacteriúria é também um fator importante para estabelecer a presença de infecção do trato urinário por evidência indireta. Sua determinação varia com o fluxo da urina, o estado de hidratação, o uso de drogas e o método de coleta. Pode se observar piúria estéril em casos de tuberculose renal, tumores, corpos estranhos, glomerulonefrites, uretrites agudas, infecções por anaeróbios e cálculos, entre outras condições. Infecções sintomáticas podem cursar sem piúria, que está ausente em mais da metade dos casos de bacteriúria assintomática.

O método de coloração de Gram da urina não centrifugada pode detectar a presença de bactérias e leucócitos. Nesta técnica, a presença de um ou mais microrganismos por campo de imersão correlaciona-se com contagens de colônias iguais ou superiores a 100.000 UFC (unidades formadoras de colônias) por mL de urina. A presença de muitas células epiteliais descamativas e diferentes morfotipos microbianos indicam contaminação.

O critério de 100.000 UFC por mL ou mais, indicando “bacteriúria significativa”, é útil, mas não absoluto. A presença de 100 UFC/mL de urina é considerada significativa quando o microrganismo isolado é um patógeno esperado para vias urinárias, como enterobactérias ou Staphylococcus saprophyticus, na coleta realizada por micção espontânea ou cateterismo uretral. Sabe-se que cerca de um terço das mulheres com cistite aguda apresentam contagens entre 100 UFC/mL e 10.000 UFC/mL.

Este critério é considerado importante em pacientes do sexo feminino, desde que haja manifestação clínica de infecção do trato urinário. O isolamento de outras espécies bacterianas, como Streptococcus, Staphylococcus, lactobacilos, fungos, Gardnerella spp. ou difteróides, no entanto, deve ser analisado com cautela, pois, independentemente do número de UFC, é grande a possibilidade de contaminação, a menos que existam evidências de infecção verdadeira. Estes germes normalmente estão presentes no períneo e raramente causam infecção do trato urinário. Nestes casos, recomenda-se repetir a cultura, intensificando-se os cuidados da coleta da amostra.

Outro dado importante é a superposição no nível de bacteriúria de infectados e não infectados, principalmente nas contagens de colônias entre 10.000 UFC/mL e 100.000 UFC/mL. Em mulheres com síndrome disúria-piúria, a urina apresenta contagens de colônias entre 100 UFC/mL e 10.000 UFC/mL. Um terço destas pacientes evolui para quadros de bacteriúria significativa. Além disso, diversos fatores propiciam culturas de urina com contagens baixas em pacientes com infecção, como hidratação e diurese, gravidez, obstrução do trato urinário, acidificação da urina ou tempo de permanência na bexiga e germes de crescimento lento ou exigentes.

Na rotina laboratorial, a contagem de bactérias é feita por citometria de fluxo, realizando-se culturas em diluições que permitam detectar a contagem a partir de 100 UFC/mL. No diagnóstico da bacteriúria assintomática são necessárias duas culturas com mais de 100.000 UFC por mL.

Assim, na interpretação da urinocultura deve-se considerar o número de amostras, o sexo, a idade (em urinas muito diluídas de crianças, a contagem de microrganismos pode ser mais baixa), o quadro clínico do paciente e o processo de coleta da urina.

Urina