BIOINFORME

Elementos anormais e sedimento – EAS

Historicamente, o EAS é um dos exames mais utilizados para avaliar as principais funções metabólicas do organismo, doenças renais, infecções urinárias, doenças sistêmicas e grau de hidratação, através da urina. Hoje, os métodos automatizados permitem uma avaliação padronizada dos elementos presentes na amostra examinada, por meio de leitores ópticos de tiras reagentes.

Outra grande contribuição tecnológica é a análise automatizada do sedimento urinário por meio da citometria de fluxo associada à impedância, que permite a quantificação, em unidades por microlitro, de leucócitos, hemácias e cilindros patológicos, e um melhor follow up das diversas patologias renais.

Estes avanços, hoje, tornam possíveis resultados mais precisos, reprodutíveis e menos subjetivos. A contribuição dos profissionais fica, deste modo, voltada para os casos em que o conhecimento e a experiência agregam valor à análise, e o recurso de técnicas complementares que possam concorrer para um melhor diagnóstico.

MÉTODO:
Elementos anormais: qualitativo por tiras reagentes. Sedimento: quantitativo por citometria de fluxo e análise microscópica.

AMOSTRA: Primeira urina da manhã ou após quatro horas da última micção (frasco plástico).


Exame Físico

ASPECTO

A urina normal recém-emitida é transparente ou com pouca opacidade devido à precipitação de fosfatos e uratos amorfos, carbonatos, cristais de oxalato de cálcio e de ácido úrico. Também pode haver opacidade normal pela presença de muco ou células epiteliais, principalmente em mulheres.

A turvação na urina, em geral, resulta da presença de leucócitos, hemácias, células epiteliais, bactérias e cristais amorfos. E, com menor freqüência, da presença de lipídios, muco, linfa, cristais, leveduras e matéria fecal.

COR

A cor amarela normal da urina se deve à presença de um pigmento denominado urocromo, produto do metabolismo endógeno. Em uma amostra recém-emitida, a intensidade da cor pode fornecer uma estimativa aproximada da concentração urinária. As diferenças de tom (pálido ou escuro) são normais devido às variações do estado de hidratação do paciente.

As colorações anormais da urina são numerosas. As mais freqüentes são o vermelho, variando de rosado a negro pela presença de sangue, hemoglobina ou mioglobina, e o amarelo-escuro ou âmbar pela presença anormal do pigmento bilirrubina.

DENSIDADE

O volume e a concentração de solutos excretados na urina são controlados pelo rim, que assim mantém a homeostase dos fluidos e eletrólitos corpóreos. A densidade é definida pela habilidade renal em controlar a concentração e diluição da urina. Esse complexo processo de reabsorção muitas vezes é a primeira manifestação de uma lesão renal. A densidade de uma amostra é definida não só pelo número de partículas presentes, mas também por seu tamanho. E os principais responsáveis por essa densidade são a uréia, os cloretos e os fosfatos. Quando presentes, a glicose e os contrastes radiológicos também elevam de forma importante a densidade urinária. Em amostras normais, colhidas ao acaso, a densidade média varia entre 1.015 a 1.025. Para urinas com densidade de 1.010, usa-se o termo isostenúria; para valores abaixo de 1.010, hipostenúria; e para os valores acima, hiperestenúria.


Exame Químico

PH URINÁRIO

Em geral, o pH da urina varia entre 4,5 e 8. Valores de pH acima de 8 ou abaixo de 4,5 não são fisiologicamente possíveis, não sendo por isso avaliados no exame da urina por fitas reagentes. Um pH 9 está associado à conservação incorreta da amostra.

O pH urinário aumenta em dietas ricas em frutas e vegetais, alcalose metabólica sem perda de potássio, vômitos prolongados, alcalose respiratória, infecção do trato urinário por microrganismos que utilizam a uréia (por exemplo: Proteus spp., Pseudomonas spp.), após refeições, acidose tubular renal, síndrome de Fanconi e terapia alcalina.

Diminui em dietas ricas em proteínas, acidose metabólica (por exemplo: acidose diabética), alcalose metabólica por perda de potássio, acidose respiratória, infecções do trato urinário por Escherichia coli, dietas hipoclóricas e diarréias severas.

PROTEÍNAS

O aumento da quantidade de proteínas na urina (proteinúria) é, com freqüência, o primeiro indicador de doença renal. A proteinúria, no entanto, não é uma característica exclusiva de todas as doenças renais; outras condições não renais também podem aumentar essa excreção de proteínas. Classificada em quatro categorias – pré-renal, glomerular, tubular e pós-renal –, a proteinúria tem como principais causas patológicas a lesão da membrana glomerular, reabsorção tubular deficiente, mieloma múltiplo, proteinúria ortostática, pré-eclâmpsia e doenças renais decorrentes do diabetes mellitus. Freqüentemente, a proteinúria está associada à hemoglobinúria e ao achado de cilindros, hemácias e leucócitos no exame microscópico. Entretanto, na presença de um pequeno número de cilindros ou hemácias, é possível haver resultados negativos para proteinúria. Quando a albumina está presente, o resultado é semiquantitativo e expresso em cruzes. A análise quantitativa e a interpretação de seus valores estão descritas no capítulo de Bioquímica.

GLICOSE

A quantidade de glicose presente na urina depende de seus níveis no sangue, da taxa de filtração glomerular e do grau de reabsorção tubular. Geralmente, ela aparece na urina quando seus níveis sangüíneos são superiores a 180mg/dL. Seus volumes no sangue costumam variar ao longo do dia e é normal a glicosúria após uma refeição rica em glicose.

Em um adulto em jejum, seu nível na urina varia de 2mg a 20mg por 100mL. É importante lembrar que a primeira urina da manhã nem sempre representa uma amostra de jejum, de modo que o paciente deve ser instruído a esvaziar a bexiga e colher a segunda amostra.

As causas de glicosúria são diabetes mellitus, doenças que afetam a reabsorção tubular (como síndrome de Fanconi e doença renal avançada), casos de hiperglicemia não diabética (como as lesões do sistema nervoso central, pancreatite e distúrbios da tireóide) e outras.

Quando a glicose está presente na urina, o resultado é expresso em cruzes. A pesquisa por fita reagente tem sensibilidade a partir de 50mg/dL. Mesmo em concentrações elevadas, a influência do ácido ascórbico é consideravelmente eliminada neste método já que, quando a glicose se apresenta a partir de 100mg/dL, não serão prováveis falso-negativos.

CETONAS

As cetonas, que compreendem o ácido acetoacético, a acetona e o ácido beta-hidroxibutírico, são formadas durante o catabolismo dos ácidos graxos. Normalmente, sua quantidade na urina é indetectável. Pode-se detectá-las quando há um comprometimento na utilização de carboidratos como principal fonte energética e as reservas de gordura precisam ser metabolizadas para gerar energia. A cetose pode ser encontrada em condições associadas à diminuição da ingesta de carboidratos, redução da utilização de carboidratos (diabetes mellitus), distúrbios digestivos, eclâmpsia, dietas desbalanceadas, vômitos e diarréia. Quando presente, o resultado é expresso em cruzes.

BILIRRUBINA

Mostra-se elevada nas condições em que a bilirrubina conjugada aumenta no soro. As pesquisas de bilirrubina e de urobilinogênio urinários são úteis no diagnóstico diferencial das icterícias. A bilirrubinúria está presente nas icterícias obstrutiva e parenquimatosa, e ausente nas icterícias hemolíticas.

Sensibilidade a partir de 0,5mg/dL. Medicamentos que corem de vermelho a urina podem interferir na reação.

UROBILINOGÊNIO

Normalmente, há uma pequena quantidade (menos de 1mg/dL) de urobilinogênio na urina. Costuma-se observar a elevação desses níveis nas hepatopatias, nos distúrbios hemolíticos e nas porfirinúrias. A ausência de urobilinogênio na urina e nas fezes significa obstrução do ducto biliar, que impede a passagem normal de bilirrubina para o intestino.

A sensibilidade do método é a partir de 0,4mg/dL. Medicamentos que coram de vermelho a urina podem interferir na reação.

HEMOGLOBINA

Hemoglobinúria indica a presença de hemoglobina na urina, o que pode ocorrer como resultado da lise de hemácias produzida no trato urinário, ou como resultado de hemólise intravascular e a conseqüente filtração de hemoglobinas através dos glomérulos. A verdadeira hemoglobinúria, ou seja, hemoglobina livre passando diretamente o glomérulo para o ultrafiltrado, é pouco comum. A lise de hemácias na urina geralmente apresenta uma mistura de hemoglobinúria e hematúria, mas nos casos de hemólise intravascular não serão encontradas hemácias. Numerosas doenças renais e do trato urinário podem resultar em hematúria com hemoglobinúria, como as glomerulonefrites, pielonefrites, cistites, cálculos e tumores. O mesmo ocorre com algumas doenças extra-renais, como a hipertensão maligna, tumores, episódios agudos de febre, traumas, exercícios intensos e certas drogas.

A sensibilidade corresponde a 10 eritrócitos/µL. O ácido ascórbico não tem influência no resultado do teste.


Sedimentoscopia

HEMÁCIAS

Em pequenas quantidades, as hemácias são encontradas na urina de pessoas normais. Todas elas se originam do sistema vascular, e quando seu número aumenta, significa rompimento da integridade da barreira vascular, por injúria ou doença, na membrana glomerular ou no trato geniturinário. As condições que resultam em hematúria incluem várias doenças renais, como glomerulonefrites, pielonefrites, cistites, cálculos, tumores e traumas. Qualquer condição que resulte em inflamação ou comprometa a integridade do sistema vascular pode também resultar em hematúria. Em amostras colhidas de mulheres, a possibilidade de contaminação menstrual deve ser considerada. A presença de hemácias e cilindros na urina, que igualmente pode ocorrer após exercícios intensos, tem importante valor preditivo positivo no diagnóstico de patologias renais, quando em quantidade significativa.

LEUCÓCITOS

Podem entrar na urina através de qualquer ponto ao longo do trato urinário ou através de secreções genitais. A piúria pode resultar de infecções bacterianas ou de outras doenças renais e do trato urinário. Essas infecções, que compreendem pielonefrite, cistite, prostatite e uretrite, podem ser acompanhadas de bactérias ou não, como no caso da infecção por clamídia. A piúria também está presente em patologias não infecciosas, como a glomerulonefrite, o lúpus eritematoso sistêmico e os tumores.

CRISTAIS

São encontrados com freqüência na urina e raramente têm qualquer significado clínico. São formados pela precipitação dos sais da urina, submetidos a alterações no pH, na temperatura e na concentração, o que afeta sua solubilidade. A principal razão para a identificação dos cristais urinários é detectar a presença de alguns tipos relativamente anormais que possam representar distúrbios, como doenças do fígado, erros inatos do metabolismo ou lesão renal causada pela cristalização de metabólitos de drogas nos túbulos. Os cristais anormais mais importantes são cistina, colesterol, leucina, tirosina, sulfonamidas, corantes radiográficos e ampicilina.

CILINDROS

São exclusivamente renais e formam-se em especial no interior da luz do túbulo contornado distal e do ducto coletor. O principal componente dos cilindros é a proteína de Tamm-Horsfall, uma mucoproteína secretada somente pelas células tubulares renais. Seu aparecimento na urina é influenciado pelos materiais presentes no filtrado no momento de sua formação, pelo período em que permanecem no túbulo, pela presença de íons e do pH. O tamanho dos cilindros pode variar em função do diâmetro do túbulo no qual foram formados. Cilindros largos, por exemplo, indicam a formação em túbulos renais dilatados ou em túbulos coletores. O achado de muitos cilindros céreos indica prognóstico desfavorável. Assim, cada um dos tipos encontrados no sedimento representa diferentes condições clínicas.

Cilindros hialinos

São os mais comumente observados na urina, compostos primariamente por uma matriz homogênea de proteína de Tamm-Horsfall. A presença de 0 a 2 por campo de pequeno aumento é considerada normal, assim como quantidades elevadas em certas situações fisiológicas, como exercício físico intenso, febre, desidratação e estresse emocional.

Cilindros hemáticos

Estão associados à doença renal intrínseca. Suas hemácias são freqüentemente de origem glomerular, como na glomerulonefrite, mas podem também resultar de dano tubular, como na nefrite intersticial aguda. A detecção e o monitoramento dos cilindros hemáticos permitem uma medida da avaliação da resposta do paciente ao tratamento.

Cilindros leucocitários

Indicam infecção ou inflamação renal e exigem investigação clínica. Quando a origem dos leucócitos é glomerular, como na glomerulonefrite, encontra-se no sedimento grande quantidade de cilindros leucocitários e de cilindros hemáticos. Quando é tubular, como na pielonefrite, os leucócitos migram para o lúmen tubular e são incorporados à matriz do cilindro.

Cilindros de células epiteliais

Têm origem no túbulo renal e resultam da descamação das células que os revestem. São encontrados após exposição a substâncias nefrotóxicas ou podem estar associados a infecções virais, como citomegalovírus. São, muitas vezes, observados em conjunto com cilindros de hemácias e leucócitos.

Cilindros granulosos

Podem estar presentes no sedimento urinário, principalmente após exercício vigoroso. Entretanto, quando aumentados representam doença renal glomerular ou tubular. São compostos primariamente de proteína de Tamm-Horsfall. Os grânulos são resultado da desintegração de cilindros celulares ou agregados de proteínas plasmáticas, imunocomplexos e globulinas.

Cilindros céreos

Representam um estágio avançado do cilindro hialino. Ocorrem quando há estase prolongada por obstrução tubular e são freqüentemente chamados cilindros da insuficiência renal. Costumam ser encontrados em pacientes com insuficiência renal crônica e também em casos de rejeição de transplantes, hipertensão maligna e doenças renais agudas (síndrome nefrótica, glomerulonefrite aguda).

Cilindros graxos

Resultam da desintegração dos cilindros celulares, produzidos pela decomposição dos cilindros de células epiteliais, que contêm corpos adiposos ovais.

MUCO

O muco é uma proteína fibrilar produzida pelo epitélio tubular renal e pelo epitélio vaginal. Não é considerado clinicamente significativo. O aumento da quantidade de filamentos de muco na urina costuma ser associado à contaminação vaginal.

CÉLULAS EPITELIAIS

Algumas células epiteliais encontradas no sedimento urinário resultam da descamação normal de células velhas; outras representam lesão epitelial por processos inflamatórios ou doenças renais. Na urina, costumam ser encontrados três tipos:

Células escamosas

São as mais freqüentes na urina e com menor significado. Provêm do revestimento da vagina, da uretra feminina e das porções inferiores da uretra masculina.

Células transicionais ou caudadas

O cálice e a pelve renais, ureter e bexiga são revestidos por várias camadas de epitélio transicional. Em indivíduos normais, encontram-se poucas células transicionais na urina, o que representa uma descamação normal. O número destas células aumenta após cateterização urinária ou outros procedimentos de instrumentação. Além destas condições, podem indicar processos que exigem maiores investigações, como o carcinoma renal.

Células dos túbulos renais

Aparecem em pequena quantidade na urina de indivíduos saudáveis e representam a descamação normal do epitélio velho dos túbulos renais. Recém-nascidos têm mais destas células na urina do que crianças mais velhas e adultos.

Encontram-se células dos túbulos contornados distal e proximal na urina como resultado de isquemia aguda ou doença tubular renal tóxica, como a necrose tubular aguda por metais pesados ou drogas.

Os sedimentos urinários podem conter um número aumentado de células dos túbulos coletores em vários tipos de doenças renais, como nefrite, necrose tubular aguda, rejeição a transplante renal e envenenamento por salicilatos. Quando estas células aparecem como fragmentos intactos do epitélio tubular, indicam trauma, choque, sepsis ou necrose isquêmica do epitélio tubular.

Quando há passagem de lipídios pela membrana glomerular, como nos casos de nefrose lipídica, as células do túbulo renal os absorvem e são chamadas corpos adiposos ovais. Em geral, são vistas em conjunto com gotículas de gordura que flutuam no sedimento.